2. Importância da Documentação Preenchida Corretamente
A documentação consiste em um mecanismo de comunicação entre os profissionais de determinado setor. Por isso, a necessidade de um documento de qualidade, bem preenchido com letras legíveis, palavras exatas e com coerência para que seja evitados danos principalmente para o paciente, com erros que possam acarretar devido uma documentação mal preenchida ou ilegível.
Alem disso qualquer documento tem seu valor jurídico tanto para o paciente quanto para o medico e sua equipe e até mesmo para o estabelecimento esta ai a responsabilidade de ser preenchido principalmente sem rasuras, bem explicado, pois, a comunicação escrita é tão significativa quanto a verbal.
Esses documentos devem ter acesso livre para que os profissionais possam visualiza-los e dar uma boa assistência para o cliente por isso devem conter todos os relatos exatos de cada paciente.
3. Prescrição Médica
Prescrição Médica/receita médica é a indicação de medicamentos que um paciente deve tomar. E compete aos enfermeiros e técnicos à fiscalização e orientação ao paciente.
3.1 A prescrição médica é composta por dados:
3.1.1 Dados Essenciais:
- Cabeçalho – impresso que inclui nome e endereço do profissional ou da instituição onde trabalha (clinica ou hospital); registro profissional e numero de cadastro de pessoa física ou jurídica, podendo conter, ainda, a especialidade do profissional.
- Superinscrição – constituída por nome e endereço do paciente, idade, quando pertinente, e sem obrigatoriedade do símbolo RX, que significa: “receba”; por vezes, esse último é omitido, e, em seu lugar escreve-se: “uso interno” ou “uso externo”, correspondentes ao emprego de medicamentos por vias enterais ou parenterais, respectivamente.
- Inscrição – compreende o nome do fármaco, a forma farmacêutica e sua concentração.
- Subscrição – designa a quantidade total a ser fornecida; para fármacos de uso controlado, essa quantidade deve ser expressa em algarismos arábicos, escritos por extenso, entre parênteses.
- Adscrição – é composta pelas orientações do profissional para o paciente.
- Carimbo e assinatura do profissional de saúde prescritor.
- Peso, altura, dosagens especificas como usadas na Pediatria.
3.2 Exemplos de Prescrição Médica
- ANVERSO DA RECEITA
Av. Epitácio Pessoa, 453, Centro.
João Pessoa, Paraíba.
Telefone: (083)3224 0978
CRM PB 00002 – CPF 077 436 543/15
Sra. Maria Fulana da Silva
Rua João Lagoa da Silva, 325.
João Pessoa, Paraíba.
Ciprofloxacino 500mg _____________ 14 comprimidos
Tomar 1(um) comprimido, por via oral, a cada 12 (doze) horas, por
7 (sete) dias.
João Pessoa, 03 de dezembro de 2008.
Assinatura do profissional
- VERSO DA RECEITA
Rua João Lagoa da Silva, 325.
João Pessoa, Paraíba.
RECOMENDAÇÕES:
Não se esquecer de tomar os medicamentos na hora certa.
Não interromper o tratamento, mesmo havendo desaparecimento dos.
Sintomas.
Retornar no dia seguinte ao término do tratamento com o antibiótico.
Local e data
Assinatura do profissional
4 . Controle de Sinais Vitais
Sinais vitais são medidas que apresentam dados fisiológicos da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. Têm por objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde da pessoa. Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 06 horas ou em alguns casos deve-se verificar quantas vezes forem necessárias.
Quando houver alguma alteração
4.1 Temperatura
Representa o equilíbrio entre a produção de calor por intermédio do metabolismo, atividade muscular e outros fatores, e as perdas de calor ocasionadas por meio dos pulmões, pele e excreções corporais. A temperatura é medida utilizando-se de termômetros que podem ser de mercúrio, digital ou químico.
4.1.1 São variações normais da temperatura:
- Temperatura Axilar: 35,8°C – 37°C
- Temperatura Oral: 36,3°C – 37,4°C
- Temperatura Retal: 37°C – 38°C
Oral: 3 minutos
Axilar: 05 a 10 minutos
Retal: 3 minutos
4.1.3 Alguns Termos Utilizados
- Afebril: Sem febre;
- Pitrogênio: substância que produz febre;
- Antipirético: Medicamento que reduz a febre.
A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da frequência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sanguíneo (hipo-volemia).
4.3 Respiração
A avaliação da respiração inclui: frequência respiratória (movimentos respiratórios por minuto – mrpm), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve ser avaliada sem que a vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radi-al, para evitar que a vítima tente conscientemente controlar a respiração. Avalie a frequência respiratória tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento respiratório: cianose, inquietação, dispneia, sons respiratórios anormais.
A frequência respiratória pode variar com a idade:
- Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);
- Crianças – 20 a 30 mrpm;
- Bebês – 30 a 60 mrpm.Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios físicos, hábito de fumar,uso de medicamentos e fatores emocionais.
4.3.1 Procedimentos para Analise da Respiração
1)Se possível, estando a vítima consciente, coloque o braço da mesma cruzando a parte inferior do tórax. Segure o pulso da mesma enquanto estiver observando a respiração, como se estivesse palpando o pulso radial.
2)Aproxime sua face do rosto da vítima, olhando para o seu tórax. Com o tato da pele do seu rosto e com a sua audição você vai perceber o movimento da corrente de ar mobilizada pela respiração e com a visão você irá observar os movimentos de subida e descida do tórax e/ou do abdome.
3)Conte com os movimentos respiratórios durante um minuto (use relógio com marcação de segundos). Ao mesmo tempo observe o caráter e o ritmo da respiração.
4)Anote a frequência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora. Exemplo: Respiração normal, 16 mrpm, 10h50min.
4.4. Pressão Arterial
A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias.Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sanguíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias.
4.4.1 Procedimentos para Medir a Pressão Arterial
Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar (resgates em locais de difícil acesso e remoção), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada horário de tomada e respectivos valores.
Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. É comum entre profissionais de saúde ocultar da vítima o valor medido. Isto costuma resultar em grande ansiedade para a vítima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto é, se a vítima perguntar o valor da pressão, informá-lo de forma neutra e imparcial.
5. Evolução Médica
5.1 Ordens de uma Evolução:
- De onde, com quem e por que veio o paciente para atendimento;
- Sinais e sintomas;
- Tem acesso venoso;
- Aceito dieta oferecida;
- Foi realizado banho no leito ou banho de aspersão (o próprio paciente tomou sozinho);
- Esta de sonda;
- Funções fisiológicas presentes ou não;
- Realizou exames, quais.
No momento encontra-se normotenso afebril (sem febre), eupneico (respiração normal), medicado conforme PM (prescrição médica).
Realizou hemograma, raio-x, ECG (eletrocardiograma). Aguarda resultados em observação e aos cuidados da equipe de enfermagem.
5.3 Exemplo de Evolução com paciente já internado
10.03.13 às 10h paciente internado a 3 dias em tratamento clinico aguardando cirurgia cardíaca.
Encontra-se calmo, consciente, orientado no tempo e espaço. Apresentou pico hipertensivo (180x90 mmhg), afebril e eupneico, administrada PM de horário, matem AVP (Acesso Penoso Periférico) MSD (Membro Superior Direito), aceito dieta oferecida. Encaminhado para banho de aspersão, diurese e evacuação presentes.
Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.
6. Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia
A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).
Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços.
A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT
A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas:
6.1 Solicitação
- Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;
- Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);
- No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização;
- Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento;
- Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança;
- Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de outras despesas;
7. Prontuário e Registro de Enfermagem
Prontuário é a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
7.1 Informações em um prontuário:
Identificação do cliente e dos dados demográficos; consentimento informado para tratamento e procedimentos, históricos de enfermagem da admissão, diagnóstico ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem, plano e/ou multidisciplinar, registro de tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução histórica médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.
7.2Tipos de Prontuário:
- Papel: Aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente.
- Eletrônico: As informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade das informações e assistência da equipe médica e de outros profissionais da área da saúde.
- Relatório: Configura-se como a apresentação objetiva, informativa e apresentável de resultados referentes a atividades variadas.
- Requerimento: É um documento especifico para solicitação de algo a que uma pessoa física ou jurídica tem direito concedido por lei.
- Ata: Uma ata refere-se ao resumo dos fatos de uma reunião de pessoas ou assembléia para um determinado fim já exposto.
- Carta Oficial: Consiste num meio de comunicação de caráter oficial decorrente de cargo ou função publica.
- Prontuário do Paciente: É um documento legal que consta de toda a história do paciente durante a permanência do paciente no hospital. Suas finalidades principais são de comunicação entre profissionais, pesquisa, auditoria e contabilidade. É proibido negar ao paciente o acesso ao prontuário, ficha clinica ou similar, devendo fornecer explicações sobre o estado do paciente.
Andressa Martins
Heloisa Pinheiro
Lorena Cardoso
Mayara
Marly Góes
Ramon
Heloisa Pinheiro
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